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DOCUMENTOS

028 | LAS ENFERMEDADES DEL VIEJO GUERRERO (Por Mario S. Dreyer) (1912-2005)


En su larga vida, el general San Martín sufrió traumatismos y enfermedades. Con la aplicación correcta del método clínico se puede afirmar con bastante seguridad la patología que padeció.


Heridas

Fue herido en la mano y en el pecho cuando fue asaltado por bandoleros en la localidad de Cubo. En la batalla de Albuera, la última en que participo San Martín en Europa, tuvo un enfrentamiento, cuerpo a cuerpo, con un oficial francés. Fue herido en el brazo izquierdo: se supone que cubrió la estocada con ese miembro y con su espada atravesó a su oponente ante la vista de los soldados presentes. En San Lorenzo fue herido en la cara: le quedó una cicatriz indeleble. En el vuelco que sufrió en Falmouth, un vidrio lo hirió en brazo izquierdo, lesión que demoró mucho en curarse. Ninguna de sus heridas tuvo repercusión ulterior para su salud.


Contusiones

En San Lorenzo sufrió el aplastamiento de una pierna y la contusión de un hombro, que se deduce fue el izquierdo.


Procesos infecciosos

Cuando San Martín desembarcó en el Perú y el ejército se instaló en el valle de Huaura, la tropa fue afectada por una violenta epidemia de paludismo y, en menor grado, de disentería. San Martín no fue afectado por esta epidemia, pero tuvo vómito de sangre. El Dr. Christmann sostiene, acertadamente, que el episodio era una reactivación de su mal crónico, la úlcera. El prócer, acorralado por las dramáticas circunstancias que adquiría la guerra, hizo reposo de siete días, lapso exiguo para superar un episodio de tanta gravedad. Después de su renuncia al poder, en Perú, y llegado Chile le afectó el reumatismo y concurrió tomar baños termales. Además contrajo chavalongo, nombre vulgar de la fiebre tifoidea: el cuadro clínico que presentó fue similar al que habitualmente nos era familiar en época preantibiótica.

En 1832 una grave epidemia de cólera asoló Europa, incluyendo a Francia. San Martín y su hija no escaparon al flagelo. En meduloso estudio el Dr. Christmann sostiene que no se trató del cólera epidémico, que es gravísimo, sino del cólera morbus-nostras esporádico, cuyo cuadro patológico es un proceso toxico- infeccioso con gran repercusión general y, en la parte digestiva, manifestado por una gastroenteritis con diarrea. En la época de su padecimiento no se conocía la bacteriología (el vibrión colérico y el bacilo de la tuberculosis fueron descubiertos por Robert Koch en 1892). El agente etiológico pudo haber sido algún otro germen: este es el enigma que no puede ser dilucidado. Lo único elocuente es el testimonio de San Martín con su referencia: "Me atacó del modo más terrible, que me tuvo al borde del sepulcro y me ha hecho sufrir inexplicables padecimientos."


Afecciones respiratorias

a) Asma: sin ninguna duda San Martín padeció esta enfermedad. Se inició en España en 1808 y el proceso fue diversamente interpretado pues, por la intensidad que adquirió, se vio obligado a pedir licencia. No guardó el debido reposo y durante seis meses cumplió tareas administrativas. Cuando se repuso, comunicó la mejoría al marqués de Coupigny y solicitó reintegrarse al ejército que comandaba el general Castaños, consignando que "la respiración ya me permite viajar."

La frase empleada significa que el prócer tenía dificultad respiratoria y las vías bronquiales se habían estrechado: el proceso que padeció fue asma. El primer acceso, ya regresado a su patria, lo tuvo en Tucumán cuando era jefe del Ejército del Norte. El episodio fue coetáneo con el primer vómito de sangre. A principios del siglo XIX no se tenía la menor noción de la etiopatogenia y la fisiopatología y, por supuesto, la terapéutica era nula, pero la entidad asma se conocía y el diagnóstico era fácil.

El asma que padeció el general San Martín debe encuadrarse en la variedad de la exoalergénica, pues se inició a los 30 años, y soportó accesos importantes que lo obligaron en ciertas oportunidades - estando en Mendoza- a pasar toda la noche sentado en una silla para poder respirar. En Europa sus accesos se fueron espaciando y tuvo largas temporadas en que se vio libre de ellos. A pesar de tener que soportar grandes cambios climáticos y fríos intensos, por su oficio guerrero, nunca contrajo la bronquitis.

Otro dato confirma la presunción de asma exoalergénica. Es una noción clínica importante que el asma intrínseca y la tuberculosis se agravan a orillas del mar. En 1834 San Martín fue a Dieppe a tomar baños y en la carta que dirigió a Guido le expresaba: "me han hecho el mayor bien."

b) Tuberculosis: se pensó que San Martín padeció de tuberculosis pulmonar. El diagnóstico se basó en sus reiteradas enfermedades al pecho y sus vómitos de sangre, que se juzgaron como hemoptisis. El primer episodio ocurrió en España, en 1808, y con una repetición ulterior cuando estuvo en Tucumán. La hipótesis fue robustecida por el hecho de que efectuó una cura climática en Córdoba. A esto se agregó la tuberculosis pulmonar que padeció su mujer, según algunos, adquirida por contagio de su marido.

La conclusión que San Martín estuvo afectado de tuberculosis es errónea: juicios sensatos y la documentación existente así lo prueban. Cuando San Martín padeció desde 1808 el asma, tuvo una larga convalecencia que despertó la sospecha de una bacilosis. La suposición de una tuberculosis queda descartada, pues cuando pidió la baja del ejército se deja constancia que tiene una fuerte complexión y una salud robusta. Por otra parte, la carta que el cirujano del ejército Dr. Juan Isidro Zapata dirigió a Tomás Guido el 16 de julio de 1817, es terminante para reafirmar dos conceptos: el general San Martín antepuso el deber y su patria a su propia existencia y sus enfermedades y, segundo, que fue decisiva la influencia del sistema nervioso en la renuencia y agravación de sus males. Desde el punto de vista semiológico, no establece de dónde provenía el "hematoe", nombre que en la época se daba a la sangre azul expulsada por la boca. El texto no discrimina si se trataba de una hemoptisis o una hematemesis, en que la sangre proviene del pulmón o del estómago, respectivamente. Para que fuera una hemoptisis le falta un cortejo sintomatológico característico que no se halla en la descripción de Zapata. En la hematemesis, la iniciación y la terminación de la hemorragia son bruscas: en esta condición encuadra la pérdida de sangre del general San Martín.

Mitre y Rojas emitieron este juicio: padeciendo una tuberculosis, enfermedad astenizante, crónica a rebrotes evolutivos que llevan a la caquexia, San Martín no habría podido soportar los intensos fríos y escalar altas montañas. En los diez años de su trajinada vida militar, aún enfermo, no descansó un solo día (Rojas), y Ruiz Moreno agregó: "no existe documento que consigne que tuvo fiebre, tos y expectoración". Por todo ello, la tuberculosis pulmonar debe descartarse.


Reumatismo

Es indiscutible que San Martín tuvo numerosos ataques reumáticos: se calculan unos diez o doce los sufridos durante su vida. El Dr. Aníbal Ruiz Moreno ha realizado al respecto un exhaustivo trabajo. Por su autoridad y el acierto de sus consideraciones, resumimos sus conclusiones: se sabe que el día de la batalla de Chacabuco el general San Martín estaba aquejado de un ataque reumático-nervioso que apenas le permitía mantenerse a caballo. En una carta que dirigió al congresal Tomás Godoy Cruz, le expresaba: "mi salud está arruinada." Ruiz Moreno hace consideraciones exactas por las que se puede descartar la fiebre reumática, que es más frecuente en los adolescentes y ataca en un alto alto porcentaje al corazón. Se puede afirmar que el prócer no padeció del corazón, pues no hubiera podido soportar los esfuerzos a que sometió su organismo. También excluyo la artritis reumatoide, que es deformante y hubiera dejado secuelas que habrían sido exteriorizadas en los cuadros que se pintaron y, principalmente, en el daguerrotipo de 1848, dos años antes de su muerte.


Patología del aparato digestivo

Padeció de úlcera, gastritis, hemorroides gangrenadas y estreñimiento. Nos detendrá el estudio de la úlcera; la gastritis no está confirmada, pero se la sospecha por la confesión del prócer, que comía sólo "para no tentarme con los manjares y la debilidad de mi estómago." La úlcera fue la principal patología de San Martín, desde 1814, en que una hematemesis marcó la iniciación clínica, hasta el 17 de agosto de 1850, en que una nueva hemorragia lo llevó al deceso. La semiología exigida para formular el diagnóstico de úlcera está ampliamente reunida en la sintomatología que padeció el general San Martín, con una cronología perfecta:

a) tuvo períodos de reposo de su lesión, en que se encontró bien; b) períodos de actividad: ya hemos referido las gastralgias repetidas. Dolores que fueron cíclicos con las comidas, o sea, que tuvieron ritmo diario y que se deducen por la confesión del prócer en la carta dirigida a Guido en 1845, en que manifestaba: "cerca de cuatro meses de continuos padecimientos en que no podía tomar el menor alimento sin que, a la hora, me atacasen cólicos sumamente violentos." c) Dolores ultratardíos: los presentaba a las cuatro de la madrugada (probablemente lo despertaban), tomaba un brebaje para calmarlos y, desde ese momento, comenzaba las tareas del día. Ceballos los interpretó como dolores en ayuna.

d) Periodicidad anual: lo refleja la circunstancia que repitiera, casi anualmente, épocas libres de síntomas. Fue la sintomatología que experimentó en Europa. especialmente entre 1841 y 1850. En 1847, en la carta a Guido del 27 de diciembre, hace referencia a los "tres ataques nerviosos" (así llamaba a sus episodios de dolor gástrico), y en la que le enviara un mes después expresaba: "yo me hallaba batallando con mi periódico dolor de estómago". Si alguna duda quedara, debemos remontarnos al año 1821 en que, durante su estadía en el Perú, su úlcera tuvo dos empujes evolutivos en ese año, confirmados por menciones realizadas al respecto en la correspondencia del prócer al general chileno Luis de la Cruz y a su amigo el general O'Higgins.


Complicaciones

En el caso de San Martín, estuvieron representadas por las hemorragias y la fiebre. Las hemorragias fueron muy importantes y pusieron en peligro su vida. Es interesante recordar algunos episodios, como el primero, sufrido en Tucumán, y los reiterados que tuvo en Mendoza. El 1º de enero de 1816 año de la reunión del Congreso de Tucumán, lo sorprendió con otro episodio. El Libertador lo menciona en la carta a Godoy Cruz: "un furioso ataque de sangre y en consecuencia una extrema debilidad me han tenido 19 días postrado en mi cama." Ya fue mencionada la hemorragia padecida en el Perú y la última que le llevó a la muerte, merecerá una consideración especial.

Cabe una pregunta: ¿La úlcera fue gástrica o duodenal? Sin la documentación incontrastable de la radiología o de la autopsia, para afirmar la localización, todas las consideraciones son elucubraciones y no se puede emitir una afirmación categórica. No obstante, nos inclinamos por la implantación duodenal. MANIFESTACIONES NERVIOSAS: San Martín padeció de insomnio, excitaciones nerviosas y temblor de la mano derecha. Las causas de estos padecimientos deben buscarse en las largas y agotadoras jornadas de trabajo, sus preocupaciones y sus disgustos. Respecto del insomnio, dijo: "Lo que no me deja dormir no son los enemigos, sino cómo atravesar esos inmensos montes." En 1818 padeció un temblor en la mano derecha que le impedía escribir. La manifestación no ha tenido explicación y probablemente no la tendrá nunca. Por otra parte fue transitoria.

También sus enfermedades dejaron su marca. En la carta que en 1837 dirigió a su gran colaborador Toribio de Luzuriaga, le refería: "Desde el año '33, en que fui atacado de cólera, me quedó una enfermedad de nervios que me ha tenido varias veces a las márgenes del sepulcro; en el día me encuentro restablecido a beneficio de los aires del campo en donde vivo y, más que todo, a la vida enteramente aislada y tranquila que sigo." Es muy difícil ubicar semiológicamente a esa manifestación; de la misma opinión es Ruiz Moreno. Es razonable pensar que la acción tóxica de las infecciones que sufrió pudo gravitar sobre el cerebro. Tampoco surge la luz de las mismas descripciones de San Martín, pues a los espasmos de su úlcera los ha descrito como cólicos sumamente violentos o ataques nerviosos al estómago, y la consecuencia es una gran debilidad con desarreglo de funciones. El mismo prócer percibió que le producía un estado muy irritable.

La explicación de las manifestaciones nerviosas de San Martín debe buscarse en las toxemias que sufrió su cerebro con los procesos infecciosos que soportó, en sus tensiones síquicas, en lo mucho que sufrió física y moralmente, en sus largas jornadas de trabajo y en la responsabilidad que cargó sobre sus hombros. No debe haberse inmutado en el fragor del combate, pues él era un guerrero, pero su espíritu sensible se sacudió más de una vez frente al cuadro de desolación y muerte que ante su vista ofrecía el campo de batalla.


Cataratas

Le afectaron en el último lustro de su existencia. Un año antes de su fallecimiento fue operado, con un pobre resultado. Perdida la esperanza de recuperar la visión, se acentuó su carácter melancólico y taciturno, prefiriendo el aislamiento y la soledad.

Según el concepto actual, la patología que afectó al general San Martín fue de las enfermedadesde la civilización. Por lo menos cuatro de ellas encuadran dentro de este concepto: el asma, el reumatismo, la úlcera y las manifestaciones nerviosas. El paradigma de las enfermedades de la civilización, que magistralmente analizó y difundió el Dr. Mariano R. Castex, es la úlcera, especialmente con implantación duodenal.


Causas del fallecimiento

Se debió a una hemorragia cataclísmica, consecuencia del empuje de su úlcera. Se han formulado varias hipótesis:

1) Por claudicación del ventrículo derecho, en un corazón pulmonar crónico, consecutivo a una fibrosis pulmonar postuberculosis. San Martín no tuvo tuberculosis ni tampoco fibrosis, que es una causa muy infrecuente de hipertensión pulmonar y de corazón pulmonar crónico. Jamás San Martín tuvo insuficiencia cardíaca; no existe ninguna referencia que se le hincharan los pies.

2) Por muerte cardíaca:

a) Por infarto: surge de la referencia de Mitre que San Martín, cuando el 6 de agosto se encontraba frente al canal de la Mancha, se llevó la mano al pecho. El prócer pudo haber tenido un angor o bien un episodio de disnea debido a su anemia, que era indudable, pues le faltaban las fuerzas y su debilidad fue creciente. En ese estado pudo haber sufrido cualquiera de los dos síntomas, pero fueron pasajeros pues no se hace otra mención en los diez días finales.

b) Por hipertrofia cardíaca: sugirió esta causa Mr. Gérard, abogado. El diagnóstico en esa época, en ausencia de rayos X, se hacía con la percusión, método falaz muy poco empleado.

c) Por rotura de un aneurisma: formularon esta sugerencia autores como Mitre y Otero. La rotura conforma un síndrome perforativo, y el dolor que produce es violentísimo (llamado en puñalada): el dolor que tuvo San Martín fue el habitual, localizado en el epigastrio, y repetimos la descripción del prócer: "yo me hallaba batallando con mi periódico dolor de estómago." En el episodio final tuvo una alcamia y luego reagudeció con intensidad. El dolor debido a perforación de un aneurisma no da tregua al paciente y la intensidad es creciente. Las hipótesis por muerte cardíaca deben desecharse, no resistiendo el análisis clínico.

3) Por cáncer: insinuaron esta posibilidad distinguidos médicos que, seguramente, fundamentaron el diagnóstico en la inapetencia y la delgadez de San Martín. En los períodos evolutivos de su úlcera, su estado se alteraba ostensiblemente. En 1819 el comerciante y viajero inglés Samuel Haigh ha dejado una descripción magistral del estado de salud de San Martín: "encontré al héroe de Maipú en su lecho de enfermo y con un aspecto tan pálido y enflaquecido que, a no ser por el brillo de sus ojos, difícilmente lo habría reconocido; me recibió con una sonrisa lánguida y extendió la mano sudorosa para darme la bienvenida." La inapetencia sigue repetida en la carta a O'Higgins y en la referencia de Iturregui y Valdés Carrera.

En los períodos de remisión experimentaba una excelente recuperación: así lo conoció Alberdi. Pero en Europa, la inapetencia fue casi permanente y veinte o más años es un lapso demasiado prolongado para un cáncer A veces limitaba su alimentación por temor a los dolores. Además, si bien tenía inapetencia y comía moderadamente, no tenía repugnancia ni aversión electiva por ningún alimento. Este dato está bien documentado en el relato de Mariano Balcarce, sobre su última comida: si bien frugalmente, comió sin repugnancia. Por otra parte, un canceroso entra en un estado de caquexia progresiva; en el último mes queda confinado al lecho y, en algunos casos aparece el clásico edema de hambre que presagia un fin. La hipótesis de la muerte por cáncer también debe ser descartada.

4) Por complicación de su úlcera. En su caso son dos las posibles complicaciones: la perforación y la hemorragia. Por diversas consideraciones clínicas, la perforación debe descartarse. La hemorragia fue la causa final de la muerte de San Martín y no la pueden explicar quienes se han limitado a informarse por el relato de Félix Frías. Augusto Barcia Trelles dice textualmente: "Eran las dos de la tarde cuando San Martín se sintió atacado por las torturas de las gastralgias y presa de un frío que paralizaba la sangre." Fue colocado sobre el lecho de su hija, que lo abrazó con enorme emoción. San Martín, acariciándola, le dijo: "Mercedes, ésta es la fatiga de la muerte", y volviéndose hacia Balcarce, con una terrible fatiga que llegaba a dificultar la emisión de su voz le dijo, casi deletreándolas, estas cuatro palabras: "Mariano a mi cuarto". No transcurrió un minuto y el cuerpo de San Martín sufrió una fuerte sacudida. EI Había muerto a las tres de la tarde del 17 de agosto de 1850! Esta sucinta descripción está tomada de textos de Frías, Gérard, Vicuña Mackenna, Rosales y Otero. El frío que paralizaba su sangre, según Barcia Trelles, o el frío glacial que comenzó a discurrir por sus extremidades, según Otero, constituyeron la base para fundamentar el diagnóstico del shock hemorrágico final. Podemos hacer un resumen de la sintomatología que experimentó el general San Martín: es una página del libro de la patología ulcerosa, con sus tres períodos: de reposo, de actividad y de complicaciones.

En el primero, libre de síntomas, debió cuidar su alimentación para no provocar la exacerbación de la úlcera: ello explica que comiera solo, para no tentarse con manjares. En el segundo, vivió atormentado por los dolores que duraron semanas y, a veces, sobrepasaron el mes. Esos períodos alternaron con otros de acalmia. En el tercer período, que es variable para cada paciente, nunca tuvo un síndrome pilórico, aunque algunas veces tuvo vómitos. La complicación se presentó con las hemorragias que iniciaron la escena clínica de 1814 y la final, cataclísmica, que lo llevó a la muerte el 17 de agosto de 1850.


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